Scambio di embrioni a San Raffaele, un errore umano ha causato un trasferimento imprevisto

Il San Raffaele di Milano ha dovuto affrontare un caso di scambio di embrioni, avvenuto il 23 luglio, che ha causato un trasferimento imprevisto nell’utero di una paziente dell’embrione destinato a un’altra coppia. L’errore, spiegato dal direttore del centro di procreazione medicalmente assistita, è stato attribuito a una lettura sbagliata da parte di una biologa sul computer, che ha portato a un prelievo errato del materiale. Il laboratorio di Embriologia è stato sospeso dall’Ats per almeno 15 giorni, mentre le due coppie coinvolte continuano a essere seguite dall’ospedale.

Errore umano e sistema di controllo

Secondo la ricostruzione del direttore Enrico Papaleo, la biologa incaricata dell’estrazione ha letto la riga sbagliata del programma e ha prelevato il materiale relativo alla paziente B anziché quello della paziente A. La seconda biologa, che aveva il compito di verificare ogni passaggio, ha confermato che le piastre appartenevano effettivamente alla paziente B. Il problema, dunque, era nato nella fase di lettura del programma. Il caso è stato individuato subito dopo la procedura e sono state attivate le procedure previste per gestire l’errore e tutelare le persone coinvolte.

Le due coppie e le loro scelte

Le due coppie coinvolte, entrambe under 35 e al primo tentativo, sono state informate e continuano a essere seguite dal centro. Una conserva ancora il proprio embrione, mentre l’altra ha già programmato un nuovo tentativo per il mese successivo. Entrambe, secondo quanto riferito da Papaleo, hanno chiesto di proseguire il percorso al San Raffaele. Il caso ha riaperto il tema della sicurezza delle procedure, con l’esperto Adolfo Allegra che ha sottolineato la necessità di introdurre sistemi tecnologici obbligatori per l’identificazione elettronica e la tracciabilità di ovuli, spermatozoi ed embrioni.

Il rischio di un errore simile è raro ma non inesistente. Secondo i dati di letteratura citati dall’esperto, uno scambio di provette che porti al trasferimento dell’embrione sbagliato può verificarsi in circa un caso ogni 15mila procedure. In Italia vengono effettuati circa 100mila cicli di PMA ogni anno e i casi di scambio arrivati alla conoscenza pubblica sono stati pochissimi negli ultimi 15 anni. Il San Raffaele ha sottolineato che il sistema di controllo con un secondo biologo viene utilizzato da sei anni e che, fino al 23 luglio, non si era mai verificato un episodio simile.

Il laboratorio ha adottato misure correttive. Il San Raffaele ha espresso “profondo rammarico” per quanto accaduto e ha comunicato di aver avviato immediatamente verifiche interne, coinvolgendo l’Ats e il Centro Nazionale Trapianti. Il caso ha messo in luce la necessità di ulteriori misure di controllo e di tecnologie avanzate per ridurre al minimo i rischi. Il laboratorio di Embriologia ha già adottato misure correttive e sta valutando l’introduzione di nuovi sistemi di identificazione, controllo e tracciabilità.

• Errore umano causato da una lettura sbagliata del programma
• Due biologhe coinvolte nel controllo del processo
• Le due coppie continuano a essere seguite dal centro
• Proposte di sistemi tecnologici per ridurre i rischi

Il San Raffaele ha sottolineato che il rischio di un evento di questo tipo è stimato in un caso ogni 10-12mila cicli di PMA. Papaleo ha sottolineato che, nel centro milanese, il sistema di controllo con un secondo biologo viene utilizzato da sei anni e che, fino al 23 luglio, non si era mai verificato un episodio simile. Il caso ha riaperto il tema della sicurezza delle procedure, con l’esperto Adolfo Allegra che ha sottolineato la necessità di introdurre sistemi tecnologici obbligatori per l’identificazione elettronica e la tracciabilità di ovuli, spermatozoi ed embrioni.